Признаки поясничного остеохондроза
Поясничный остеохондроз из-за анатомо-физиологических особенностей, имеет свои отличия от остеохондроза шейной и грудной локализации и характеризуется следующими признаками.
1. Отсутствие спинальной патологии вследствие того, что спинной мозг заканчивается на уровне L1; редкие исключения возникают при поражениях корешковых артерий, вплоть до конусного синдрома.
2. Клиника поясничного остеохондроза в основном обусловлена поражением диска (грыжи, разрыв, нестабильность и т.д.) и в меньшей степени-костными изменениями (остеофиты).
3. На первое место выдвигаются болевой, корешковый и статические синдромы, а вегетативные .нарушения отступают на задний план.
4. Более отчетливо выступает травматический фактор в развитии заболевания.
Симптомы
Болевой синдром. Основной жалобой пациента с поясничным
остеохондрозом являются боли. Они могут быть только в пояснично-крестцовой области (люмбалгия), в пояснично-крестцовой
области с иррадиацией в ногу у подавляющего числа больных
(люмбоишиалгия) и только в ноге (ишиалгия). В 128 случаях
имелись боли в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. Заболевание почти у всех началось с возникновения пояснично-крестцовых болей, которые со временем (обычно через 1-3 года) начинали иррадиировать в нижние конечности (чаще с одной стороны). Пояснично-крестцовые боли носили разлитой характер, были
тупыми и ноющими, усиливались при неловких и резких движениях, перемене положения туловища и при длительном пребывании
в одном положении. В горизонтальном положении боли значительно уменьшались. Началу болей или их обострению чаще всего предшествуют длительное пребывание в неудобной позе, физические перегрузки. Находясь в согнутом положении, больные с трудом разгибаются, им трудно умываться, чистить зубы, стирать, гладить.
Корешковые (иррадиирующие) боли имели преимущественно
колющий характер. Довольно длительно боли локализовались
только в ягодичной области или на уровне крестцово-подвздошного сочленения; реже они возникали сразу в области бедра, голени и стопы. У всех больных, иррадиирующие боли зарегистрированы лишь в одной ноге. При двусторонних болях интенсивность их все же была большей с какой-либо одной стороны.
Боли чаще были постоянными. У ряда больных при резком наклоне туловища появлялись боли наподобие прохождения тока. Большей частью они носили весьма интенсивный характер больные плохо спали, теряли аппетит, с трудом передвигались, а временами (недели и даже месяцы) не могли вставать с постели. Трудоспособность была резко снижена. Усиление болей отмечалось при
кашле, чиханье и особенно при тряске, поэтому некоторые больные не могли пользоваться автобусом. В ряде случаев облегчение приносило вынужденное положение: лежа на спине, согнувшись на здоровом боку, на четвереньках, с подушкой под животом или на корточках. У нетренированных, с ослабленной мускулатурой больных, занимающихся в основном умственным трудом, непривычная
физическая нагрузка, например переноска тяжестей, вызывала обострение болей лишь на следующий день, даже после отдыха (). Механизм явления этого представляется нам следующим: вначале медленно нарастает компрессия пораженного диска с бессимптомной протрузией участков пульпозного ядра в щели фиброзного кольца. Постепенно нарастающий отек диска блокирует участки ядра с резким, раздражением нервных рецепторов. При люмбаго, наоборот, быстрая компрессия диска ведет к ущемлению (блокированию) участков ядра почти молниеносно, а затем уже нарастает отек.
Не будем останавливаться специально на умеренно выраженных у лиц пожилого и старческого возраста позвоночных болях, в основном утренних, сопровождающихся , и малоподвижностью, обусловленных вторичным спондилоартрозом в мелких суставах; диски к этому времени частично блокированы фиброзом. Эти боли обычно исчезают после разминки, гимнастики и ходьбы.
У половины больных заболевание началось поясничным прострелом (люмбаго, или ), который появлялся внезапно при попытке поднять тяжесть, в момент резкого наклона или разгибания туловища, и продолжался в течение нескольких суток. При этом возникали чрезвычайно сильные боли в пояснице или пояснично-крестцовой области, фиксирующие туловище в согнутом положении. Больные не могли пошевелиться, так как любое движение вызывало резкое усиление болей. Мышцы спины очень напряжены (симптом ). Дискография, проведенная у больных с клиникой , показала, что при этом всегда имеется разрыв задних отделов фиброзного кольца, а нередко и грыжевое выпячивание. Подвывихи межпозвонковых суставов у больных этой группы не встречаются
Люмбаго обусловлено внезапным перемещением фрагмента ядра в трещину богато иннервируемого фиброзного кольца. Рефлекторная мышечная контрактура при этом блокирует пораженный сегмент, предотвращает полное выпадение фрагмента, но и закрывает ему обратный путь. Спонтанно или при движении может внезапно произойти деблокирование с возвращением перемещенного фрагмента на место и быстрым исчезновением болевого синдрома.
Динамическое наблюдение за больными с поясничным остеохондрозом выявило прямую зависимость выраженности клинической картины заболевания от интенсивности болевого синдрома.
Схема Т.И. Бобровниковой (1967) подтверждает такую зависимость.
Слабовыраженный болевой синдром (1 степень):
— тупые боли в пояснице и ноге, похолодание конечностей, онемение и другие неприятные ощущения;
— появление болей при резких неадекватных движениях — форсированный
наклон, поворот, внезапный переход от од.ной позы к другой, тряска, подъем
тяжести в неудобном положении, длительное пребывание в нерациональной позе;
— некоторое ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе;
Умеренно выраженный болевой синдром (II степень):
— незначительные боли в покое, иногда прекращающиеся на некоторое время, появляющиеся при движениях, наклонах и подъеме тяжести;
— возможно длительное пребывание в одном положении;
-легкое напряжение паравертебральных мышц;
— ограничение движений в позвоночнике;
— умеренный симптом натяжения.
Выраженный болевой синдром (III степень):
— больной может находиться в одном положении до 1 ч, предпочитая положение на здоровом боку и на спиде с согнутыми ногами;
— усиление болей при движении, кашле и чиханье;
— кратковременное уменьшение болей во время непродолжительного сна;
-вставание с опорой на окружающие предметы и передвижение с трудом,
хромая на больную ногу в анталгической позе или с упором на колено;
— напряжение поясничдых мышц;
— отсутствие движений в позвоночнике;
— грубый симптом натяжения.
Резко выраженный болевой синдром (IV степень):
— резко выраженные боли в покое (больной не может лежать в одном положении более 5-10 мин), усиливающиеся при кашле, чиханье, попытке движения;
— вынужденное положение на здоровом или на больном боку с согнутыми
и приведенными к животу ногами, коленно-локтевое положение и т. д.
— бессонница из-за болей, раздражительность, возбуждение.
-вставание с посторонней помощью, ходьба при помощи костылей и трости, с упором на колено, таз;
-резкое напряжение паравертебральных мышц;
— отсутствие движений в позвоночнике;
— абсолютный и грубый симптом натяжения.
Нарушения чувствительности. Такие нарушения в конечности, развивающиеся в зоне болей и характерные для далеко зашедшего заболевания, отмечены нами у 53% больных. Чувствительные расстройства, как и корешковые боли, являются проекционными, т.е. их локализация не совпадает с очагом местного раздражения. Гиперестезия имелась только у некоторых больных, анестезия отдельных участков. Более характерным было снижение болевой и тактильной чувствительности (гипестезия). Обычно зоны нарушения чувствительности располагались в виде полос, захватывающих ягодичную область, вдоль бедра, голени, реже стопы.
Парестезии (ненормальные ощущения, испытываемые без раздражения извне) в виде ощущения покалывания, ползания мурашек и т. д. очень часто сочетались с гипестезией. Даже при отсутствии нарушения чувствительности многие больные указывали на парестезии в больной конечности, которые отображают процесс радикулярной компрессии. Наши наблюдения, однако, не согласуются с мнением Arseni (1973), что этот симптом всегда является предвестником пареза и требует срочного хирургического вмешательства.
Диагностическая ценность топографии нарушения чувствительности трактуется по-разному.
Известные схемы иннервационных дерматомов Геда, Дежерина, Кигана и др. отличаются друг от друга индивидуальной изменчивостью за счет взаимного перекрытия дерматомов. В нашей работе мы пользовались схемой Кигана.
Иррадиация болей и нарушение чувствительности в области тыла стопы, 1 пальца (иногда и соседних с ним пальцев) чаще свидетельствуют о компрессии корешка L5 (диск L4-5). Если же эти изменения обнаруживаются по наружному краю стопы и пятки, имеется компрессия корешка S1 (диск L5-S1), но и здесь возможны ошибки при определении уровня поражения. По мнению Spurling (1955), можно получить правильную информацию только при исследовании дистальной части дерматома-голени и стопы. Если же эти зоны не распространяются на стопу, определись локализацию еще труднее. Что касается парестезий, то они в еще меньшей степени могут служить для этого ориентиром.
Установить уровень поражения на основании нарушений чувствительности можно менее чем у половины больных. Таким образом, данные о расстройствах чувствительности представляют диагностическую ценность, но являются недостаточным критерием для точной предоперационной диагностики.
Симптомы натяжения. Существует много болевых рефлексов натяжения; из них наиболее постоянный симптом Ласега, описанный в 1881г. Суть его заключается в появлении боли в вытянутой ноге при ее подъеме. Если в этот момент согнуть ногу в колене, боль исчезает. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) состоит в возникновении болей на стороне поражения при подъеме здоровой ноги. Причина этого симптома в дополнительном смещении раздраженного корешка. Charnley (1951) исследовал механизм симптома Ласега на трупах после удаления тел позвонков. При подъеме ноги корешок смещался на 0,4-0,8 см. Неподвижным он оставался, пока нога не поднималась на 30-40°,после чего начинал перемещаться. На основании этих данных автор пришел к выводу, что выраженный симптом Ласега, т.е. появление болей при подъеме ноги до 30-40°, связан с механической причиной, находящейся вне корешка, и обусловлен поражением диска. Такого же мнения придерживаются большинство авторов.
Они считают симптом Ласега почти постоянным при задних выпячиваниях грыжи диска. Симптом Ласега оценивается как резко положительный, если боль в ноге появлялась при подъеме до 40°, как положительный — при подъеме до 60°
и как слабоположительный-свыше 60°. В некоторых случаях симптом Ласега может подтверждать дискогенный характер заболевания, не указывая, однако, его локализацию. У большинства наблюдавшихся нами больных он был резко положительным и положительным, особенно при обострениях, и отсутствовал у 12,6% больных. Если на высоте симптома Ласега, т.е. при разогнутой ноге, делать дополнительное тыльное сгибание стопы, боли резко усиливаются (симптом Брагара).
Из других признаков натяжения следует отметить появление люмбоишиалгических болей при сгибании головы (симптом Пери), при повышении ликворного давления (симптом Дежерина, или кашлевого толчка), при разгибании ноги в тазобедренном суставе (симптом Вассермана) и при сгибании в коленном суставе (симптом Мацкевича). Последние два симптома определяются в
положении больного на животе.
Атрофии и парезы мышц. У 57% больных была обнаружена атрофия мышц, более всего заметная на голени, где разница в окружности доходила до 3 см. У этих же больных мышцы ягодиц и бедра также были атрофичны в разной степени. Ягодичная складка на больной стороне располагалась ниже. Атрофии мышц бвсегда сопутствовало понижение их тонуса. Двигательные расстройства выражались в парезах определенных групп мышц. Так, слабость длинного разгибателя 1 пальца чаще всего характерна для сдавления кчрешка U, а слабость икроножной мышцы-для корешка S1. В случае пареза разгибателей стопы больные испытывают резкие затруднения при попытке пройтись на пятках, при ьпарезе икроножных мышц или сгибателей стопы, наоборот,-при ходьбе на цыпочках и по ступенькам. Кроме того, парезы выявляются обычными пробами на сопротивление. При параличе двух корешков-L5 и S1-наблюдается полное свисание стопы. Однако стинные парезы, а не щажение вследствие болей при поясничных остеохондрозах встречаются редко.
Массивные вялые параличи чаще всего развиваются при сдавлении конского хвоста срединной грыжей диска или свободным его . Кроме того, параличи и парезы могут быть обусловлены компрессией грыжей диска корешковой артерии, сопровождающей. корешок L5 или S1.
Нарушение рефлексов. Диагностическая ценность изменений коленного рефлекса весьма незначительна, так как этот рефлекс может быть снижен при поражении не только L3, но и нижележащих поясничных дисков. Большую ценность имеют данные о нарушении ахиллова рефлекса, характерном как для грыжи L4-5, так и L5-S1. Только при полном отсутствии ахиллова рефлекса можно более определенно высказаться о поражении люмбосакрального диска.
Синдром компрессии конского хвоста (паралитический ишиас).
Наиболее тяжелое некротическое осложнение поясничного остеохондроза, причиной которого во всех случаях были массивные проллапсы дисков или миграция их фрагментов в просвет позвоночного канала перидурально.
