Острый подагрический артрит – это воспаление сустава вследствие накопления кристаллов моноурата натрия в околосуставных тканях и их последующего высвобождения под действием провоцирующих факторов. Чаще всего поражает I плюснефаланговый сустав. Характеризуется резкими болями, локальными отеком и гиперемией, лихорадкой, общей гипертермией. Через несколько дней симптомы исчезают, но в последующем наблюдаются новые атаки с переходом подагры в хроническую форму. Диагностируется на основании жалоб, анамнеза, данных физикального осмотра, лабораторных и аппаратных методик. Лечение включает НПВС, средства для коррекции обмена мочевой кислоты, глюкокортикостероиды.
Общие сведения
Острый подагрический артрит – самая распространенная разновидность артрита у мужчин старше 40 лет. Является второй стадией подагры, развивается после бессимптомной гиперурикемии. Пик заболеваемости у представителей сильного пола приходится на 40-50 лет, у женщин – на 60 и более лет. Патология редко выявляется у мужчин младше 30 лет и женщин, не достигших возраста менопаузы. Среди пациентов до 50 лет наблюдается 6-7-кратное преобладание мужчин, в последующем разница в половом распределении постепенно уменьшается.
Причины
Подагрический артрит всегда формируется на фоне предшествующей стойкой гиперурикемии. Критическим считается уровень мочевой кислоты более 420 мкмоль/л. У женщин кристаллы могут откладываться уже при 360 мкмоль/л. Фактором риска является не только повышение количества мочевой кислоты, но и его резкие колебания. Увеличению содержания уратов способствуют:
Нерациональное питание. «Опасными» считаются рыба, красное мясо, продукты с большим количеством фруктозы.
Лишний вес. Подагра часто развивается у людей, страдающих ожирением. Нередко возникает после резкой прибавки массы тела.
Злоупотребление алкоголем. Наряду с ожирением, является одним из двух наиболее существенных провоцирующих факторов. Имеет значение употребление как крепких спиртных напитков, так и пива.
Прием лекарств. Гиперурикемия чаще возникает при приеме мочегонных средств, этамбутола, пиразинамида, никотината, циклоспорина, бета-блокаторов, низких доз аспирина.
Усиление обмена пуринов. Наблюдается при гемоглобинопатиях, хронической гемолитической анемии, талассемии, вторичной полицитемии, лимфо- и миелопролиферативных заболеваниях, псориазе.
Повышение продукции пуринов. Выявляется при синдроме Леша-Нихана, недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Факторы риска
Факторами, провоцирующими приступ острого артрита на фоне гиперурикемии, являются травматические повреждения, обезвоживание, кровопотеря, употребление алкоголя, пищи с высоким содержанием пуринов (мяса, сардин, моллюсков). Подагрическая атака развивается на фоне острых инфекционных заболеваний, приема медикаментов (никотиновой кислоты, аспирина, витамина В12, аллопуринола, диуретиков), лучевой терапии. Иногда причиной становится высокая физическая активность. Симптоматика также может появляться на 3-5 сутки после различных операций.
Патогенез
Из-за высокого содержания в крови ураты накапливаются в организме и откладываются в тканях, образуя иглообразные кристаллы, которые в обычном состоянии покрыты липопротеинами. В первую очередь, патологический процесс охватывает дистальные отделы нижних конечностей, что объясняется снижением растворимости мочевой кислоты из-за более низкой температуры в отдаленных участках тела. При осаждении кристаллов из синовиальной жидкости или их освобождении от липопротеинов запускаются определенные иммунные реакции.
На фоне фагоцитоза кристаллов увеличивается количество внутриклеточного натрия в клетках, что стимулирует переход жидкости в клетки с их набуханием. Одновременное снижение уровня калия стимулирует деятельность внутриклеточных структур, результатом которой оказывается усиленный синтез цитокинов, фактора некроза опухоли, интерлейкинов. Локальные сосуды расширяются, к месту поражения активно мигрируют нейтрофилы. Развивается острая подагрическая атака.
Классификация
Подагра может быть первичной или вторичной (симптоматической). В основе первичной формы лежит усиленная продукция мочевой кислоты или ее недостаточное выделение через почки. Симптоматический вариант развивается при приеме лекарств, патологиях почек, наследственно обусловленных дефектах энзимов, миелопролиферативных заболеваниях.
Тяжесть подагрической атаки определяют по выраженности болевого синдрома. При оценке боли менее 4 по десятибалльной шкале острый подагрический артрит считают слабо выраженным, при 5-6 – умеренно выраженным, при 7 и более – тяжелым. Эффективность купирования приступа напрямую зависит от времени обращения пациента за медицинской помощью. Если после появления симптомов прошло менее 12 часов, артрит считается ранним, от 12 до 36 часов – своевременно диагностированным, более 36 часов – поздним.
Распространенность острого процесса оценивают по количеству вовлеченных суставов:
один и более мелких;
1-2 средних или крупных;
3 и более крупных либо 4 и более средних и крупных, либо регионарное поражение (полиартикулярная подагра).
Симптомы подагрического артрита
При первых приступах подагры у абсолютного большинства больных поражаются дистальные суставы ног. Первое место по распространенности занимает 1 плюснефаланговый сустав (более половины от общего количества случаев), возможно вовлечение других отделов ступни, колена, голеностопа, локтя, лучезапястного сустава, суставов кисти. Поражение крупных суставов никогда не развивается в дебюте, может наблюдаться при последующих обострениях.
Локализация артрита в значительной степени определяется возрастом и полом больного. Мужчины чаще страдают от воспаления большого пальца. У женщин на раннем этапе подагры, как правило, возникают поли- или олигоартриты с вовлечением дистальных отделов рук. У пожилых пациентов преимущественно выявляется полиартикулярное поражение верхних конечностей с быстрым образованием тофусов.
Острый артрит чаще манифестирует ночью или рано утром. В пораженном суставе внезапно появляется боль. Болезненные ощущения быстро нарастают, становятся крайне интенсивными, достигают максимума через несколько часов. Отмечается «симптом простыни» – резкая болезненность от обычного прикосновения ноги к ткани. Сустав опухает, кожа над ним краснеет, приобретает блестящий «глянцевый» вид.
Функция существенно нарушается, опора становится невозможной. Наблюдаются повышение температуры тела, лихорадка, слабость, ознобы. У некоторых пациентов формируются теносиновиты и бурситы. Даже без лечения симптомы полностью исчезают спустя несколько дней. Иногда острый подагрический артрит протекает относительно легко, проявления самостоятельно купируются до указанного срока. Интервалы между приступами варьируются от нескольких дней до нескольких лет. У 62% больных повторная атака развивается в течение 1 года.
Время формирования тофусов сильно различается. В большинстве случаев они появляются через несколько лет с момента дебюта подагры, когда артрит приобретает хроническое течение. Но иногда данные образования обнаруживаются уже через пару месяцев после манифестации заболевания, поэтому их наличие стоит проверять даже при первых подагрических атаках.
Диагностика
Обследование проводит врач-ревматолог. В ходе опроса специалист выясняет жалобы, историю развития заболевания. Важную роль играет выявление факторов риска: метаболического синдрома (ожирения, повышения АД, характерных обменных нарушений), приема некоторых лекарственных средств. Имеет значение наличие почечных патологий, злоупотребления алкоголем, склонности к употреблению определенных продуктов.
В пользу подагрического характера артрита свидетельствуют быстрое прогрессирование симптомов, интенсивные боли, эритема, типичная локализация, наличие аналогичных приступов в анамнезе. В рамках физикального осмотра оценивают внешний вид и функцию сустава, исследуют места возможного расположения тофусов: локти, первые пальцы стоп, ушные раковины. Дополнительное обследование включает:
Определение мочевой кислоты. Показатель выявляют в сыворотке крови. Наличие гиперурикемии не является основанием для постановки диагноза, но указывает на повышенную вероятность развития подагры. При оценке результатов учитывают, что в период атаки содержание мочевой кислоты может быть нормальным, рекомендуются дальнейшие исследования в динамике.
Определение уратов. Является «золотым стандартом» диагностики подагры. Синовиальную жидкость, полученную в ходе пункции сустава, или содержимое тофуса, взятое путем биопсии, исследуют с помощью поляризационной микроскопии. Методика обладает почти 100% специфичностью, кристаллы выявляются в 70% случаев.
Другие лабораторные анализы. В ОАК обнаруживается повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез. Биохимическое исследование крови подтверждает увеличение С-реактивного белка. Обязательно определение АЛТ, АСТ, креатинина, липидного профиля. У больных с поражением почек снижен клиренс креатинина. Изменения в ОАМ зависят от характера почечной патологии.
УЗИ сустава. Метод информативен не только при развитии острого артрита, но и до возникновения первой подагрической атаки (на бессимптомной стадии). Особенно важен при невозможности исследования синовиальной жидкости. В ходе сонографии визуализируются «двойной контур» сустава, картина «метели» в синовии. Иногда просматриваются тофусы, имеющие вид гетерогенных гиперэхогенных повреждений с анэхогенными краями.
Рентгенография сустава. На стадии острого артрита для подтверждения диагноза неинформативна, изменения на снимках появляются только спустя 7-10 лет после манифестации подагры. Рентгенограммы используются для исключения травматических повреждений и других заболеваний суставов.
Дифференциальная диагностика
Признаки подагрической атаки достаточно специфичны, однако похожая картина может наблюдаться и при некоторых других патологиях, в частности – бурсите, инфекциях мягких тканей. Состояние следует дифференцировать с пирофосфатным, септическим, реактивным артритами. В ряде случаев требуется различение с псориатическим, посттравматическим, ревматоидным артритами. Иногда приходится исключать периферическую форму спондилоартрита, рожистое воспаление, остеоартроз.
Лечение острого подагрического артрита
Основу терапии составляют лекарственные препараты системного и местного действия. Используются медикаменты следующих групп:
Нестероидные противовоспалительные. Уменьшают болевой синдром, снижают выраженность воспаления. Предпочтительным вариантом являются максимальные терапевтические дозы лекарств с коротким временем полувыведения.
Влияющие на обмен мочевой кислоты. Оптимально назначение с первого часа атаки. Чем позже начинается лечение – тем меньше выражен эффект. Вначале вводят нагрузочную дозу, затем переходят на половинные дозировки через каждые 6, 8 или 12 часов. Лечение продолжают до купирования симптомов. При болезнях почек используются с осторожностью.
Глюкокортикостероиды. Применяются перорально, поскольку парентеральное введение может стать причиной синдрома «рикошета». При олиго- и моноартритах вводятся в сустав или околосуставные ткани в первые сутки болезни.
Генно-инженерные биологические препараты. Антагонисты интерлейкина-1 показаны при отсутствии эффекта от других методов. Не рекомендованы при подозрении на развитие септического артрита, наличии сопутствующих инфекционных заболеваний.
Если больной уже принимает ингибитор ксантиноксидазы, дозу снижают на 30-50%. Полная отмена нежелательна, поскольку возобновление лечения может вызвать новый приступ. Если ранее препарат не применялся, в схему терапии его не включают, так как он провоцирует утяжеление течения и увеличение продолжительности атаки. Физиотерапевтические процедуры при остром состоянии противопоказаны, потому что не обеспечивают желаемого результата, могут вызвать ухудшение.
Прогноз
Приступ завершается через 7-10 дней. Поскольку острый подагрический артрит является проявлением уже существующего заболевания – подагры, полное излечение невозможно, но при адекватной терапии, соблюдении врачебных рекомендаций прогноз благоприятный. Неблагоприятными прогностическими факторами считаются молодой возраст, наличие прогрессирующих заболеваний почек, тяжелых сопутствующих патологий.
Профилактика
Вероятность возникновения новых подагрических атак уменьшается при соблюдении специальной диеты, отказе от алкоголя, нормализации массы тела, лечении провоцирующих и сопутствующих заболеваний. При наличии показаний пациентам назначают гипоурикемические и урикозурические препараты.
