Рубцовые стриктуры больших протоков после операций на желчных путях наблюдаются нередко, в связи с большим расширением показаний к этим вмешательствам, особенно при остром холецистите. Иногда бывает перерыв проходимости протоков после полной их перерезки. Имеются уже большие статистики отдельных учреждений, специализирующихся в лечении этих осложнений.
Стриктуры могут локализоваться в любой части протоков, начиная от самого слияния печеночных протоков и до фатерова соска включительно.
Чаще всего они располагаются высоко, под самой печенью, и образуются от повреждения печеночного протока при холецистэктомии. Вторая локализация — область впадения пузырного протока, третья — нижний конец холедоха, где причиной является воспаление, а также случайные повреждения при резекции желудка, особенно по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Наконец, наблюдается рубцовое стенозирование всего или большей части гепато-холедоха, возникающее в результате обширных его повреждений или длительного воспалительного процесса, а также после повторных оперативных вмешательств на нем. Особо приходится говорить о больных, у которых проток был пересечен при первой операции и это не было исправлено.
Стриктуры изредка бывают узкие, кольцевидные. Чаще они поражают проток на большом протяжении. После полной незамеченной во время операции перерезки протока концы его иногда далеко расходятся и их разделяют обширные рубцовые массивы. Так же бывает, когда полное разделение протока сопровождается иссечением или разрушением куска его на том или другом протяжении. Выше сужения или перерыва проток расширен. Это расширение распространяется и на протоки в печени. Нередко при этом имеется наружный желчный свищ. Когда его нет или когда он недостаточно выводит желчь, а также когда стриктура резко затрудняет отток желчи в кишечник, в печени развиваются тяжелые изменения. Часто возникает желтуха. Имеются все предпосылки для существования хронической периодически обостряющейся инфекции в желчных ходах и протоках. В дальнейшем может развиться цирроз печени. В протоках выше стриктуры нередко скапливаются песок, замазкообразная масса, а иногда и мелкие камешки.
В этиологии рубцовых стриктур у подавляющего большинства больных основную роль играют нечаянные повреждения протоков при операциях на желчных путях, главным образом при холецистэктомиях. Полный перерыв возникает только таким путем. У значительно меньшего числа больных причиной стриктур гепато-холедоха являются воспалительные и нагноительные процессы, пролежни от камней и т. д.
При иссечении маленького сморщенного желчного пузыря, широко и интимно спаянного своей шейкой с гепато-холедохом и нередко непосредственно открывающегося в него широким отверстием, легко унести с пузырем и большой кусок протока с полным разделением его или часть стенки. То же бывает, когда желчный пузырь без пузырного протока тесно связан с гепато-холедохом и в этом месте запаян в массивном склерозированном инфильтрате: при выделении пузыря вытянутый и перегнутый очень расширенный и толстостенный холедох можно принять за пузырную шейку.
Стриктуры от рубцевания на месте раздавливания стенки протока кровоостанавливающим зажимом развиваются обычно через 3—4 месяца после операции, и с того времени сужение просвета начинает проявлять себя повторными приступами желтухи и лихорадки с ознобами или одной желтухой.
Незамеченная перерезка протока может дать разлитой желчный перитонит. Если этого не происходит, возникает желчный свищ. При перевязке или ушивании протока без вскрытия его просвета уже через 1—2 дня после операции развивается желтуха.
Таким образом, при повреждениях протоков у одних больных сразу появляются тяжелые расстройства, выражающиеся в истечении желчи в брюшную полость или наружу или в развитии желтухи, если истечения желчи нет. У других, когда сужение просвета происходит постепенно от рубцевания поврежденной стенки, расстройства возникают через несколько месяцев после операции, а то и через несколько лет, когда на почве сужения протока и недостаточного оттока желчи развиваются осложнения — инфекция, скопление солей и детрита выше стриктуры,— появляется желтуха. Она вообще часто имеется при стриктурах, то исчезая, когда налаживается отток жидкости по протоку или наружу через свищ, то появляясь вновь, то усиливаясь, то ослабевая. При нарушениях оттока обостряется холангит с лихорадкой и ознобами. У части больных он протекает без значительных болей, у других — и это нередко —бывают боли и настоящая печеночная колика. Печень увеличена, чувствительна при пальпации. При длительном существовании этих изменений развивается билиарный цирроз.
Много реже стриктуры протоков возникают без операционной травмы. Сюда относят так называемый облитерирующий холангит, затем — рубцевание пролежней от камней, фиброзные стенозирующие изменения в стенках протоков после дренирования их и наконец стенозирование протоков при обширных рубцеваниях вокруг них.
К стриктурам может повести рубцевание пролежня в стенке холедоха от камней и фиброзное перерождение его стенки вокруг. Надо сказать, что в этом отношении холедох исключительно устойчив и вынослив, иначе стриктуры в нем на этой почве наблюдались бы значительно чаще. В папилле стриктуры на почве камней известны больше.
Холедохотомия, сама по себе, при правильном ее выполнении не дает образования стриктур.
После операций мощные разращения соединительной ткани на месте скопления желчи под печенью, а также сама желчь, при долгом ее пребывании там, могут дать фиброзное перерождение стенок протоков. Это может получиться и при других длительных воспалительных процессах вокруг гепато-холедоха.
Хотите купить гелиосистему по приемлемой цене? Тогда вам стоит обратиться в компанию «Фрунзе Солар. Здесь можно заказать гелиосистему высокого качества по приемлемой цене. Официальный сайт компании http://frunzesolar.com.ua.
Автор: Павел Салодоев
