Под термином «реактивный артрит» (РеА) понимают синдром, который характеризуется асептическим воспалением суставов, возникающим у лиц — носителей HLA-B27 после мочеполовых или кишечных инфекций. Поражение суставов может сопровождаться конъюнктивитом (реже — иридоциклитом) и поражением кожи (бленорейная кератодермия). Наблюдается также воспалительный процесс в области прикрепления сухожилий и связок к костям — энтезопатии. На поздних стадиях заболевания может возникать сакроилеит и спондилит, в связи с этим реактивный артрит относят к группе спондилоартропатий.
Реактивный артрит относят к группе спондилоартропатий, которая включает также анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) и недифференцированные спондилоартропатии.
В отличие от ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний, у больных реактивным артритом в сыворотке крови не обнаруживаются аутоиммунные антитела — такие, например, как ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, антитела по отношению к клеткам крови и др. Общим для больных спондилоартропатиями является носительство HLA-B27.
Заболевание чаще наблюдается у лиц в возрасте от 18 до 40 лет. Соотношение мужчин и женщин при артрите, развившемся после кишечных инфекций, составляет 1:1; при артрите, развившемся после инфекций, передающихся половым путем — 9:1. В связи с широким распространением инфекций, передающихся половым путем, а также кишечных инфекций, проблема распознавания, лечения и профилактики реактивного артрита имеет практическое значение.
Патогенез реактивного артрита
Между первыми клиническими проявлениями уретрита или кишечных инфекций и первыми признаками поражения суставов проходит от нескольких дней до нескольких недель (чаще 1—3 нед), что свидетельствует о роли иммунологических факторов в развитии заболевания. Почти 80% заболевших являются носителями HLA-B27. Установлено, что в синовиальной ткани и жидкости пораженных суставов обнаруживаются антигены возбудителей, которые связаны с развитием реактивного артрита — Chlamidiaspp., Yersiniaspp., Shigellaspp., Salmonellaspp., однако выделить живого возбудителя из суставов до сих пор не удавалось. В синовии больных с реактивным артритом, вызванном Chlamidiatrachomatis, обнаружены ДНК и РНК этого возбудителя.
В синовиальной жидкости больных обнаружены Т-лимфоциты, сенсибилизированные по отношению к антигенам возбудителей тех инфекций, с которыми связано развитие реактивного артрита (но в крови этих лимфоцитов не находят).
Клинические проявления реактивного артрита
В типичных случаях в сроки от 1 до 3 нед от начала уретрита или диареи у больного отмечается недомогание, а также лихорадка (обычно невысокая). Реже бывает сильная слабость, высокая температура, похудание. Уретрит может наблюдаться и у пациентов с диареей — в пределах 1—2 нед от ее начала, и обычно при отрицательных результатах посева мочи. В таких случаях не всегда легко решить вопрос, с чем связан реактивный артрит — с инфекцией мочевых путей или с кишечной инфекцией.
На фоне начальных проявлений заболевания возникают артралгии, миалгии, боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодицы и бедра. Обычно поражается несколько суставов (олигоартрит), при этом для реактивного артрита характерно поражение главным образом суставов нижних конечностей — коленных, голеностопных, предплюсневых, плюснефаланговых и межфаланговых. Реже поражаются лучезапястный сустав и суставы кисти.
Редко может возникать поражение плечевых, локтевых, бедренных суставов и лобкового симфиза. Клинические признаки сакроилеита наблюдаются у 20-30% больных, и обычно они возникают позже, чем другие проявления болезни, при этом рентгенологические признаки сакроилеита находят приблизительно у 70% пациентов с хроническим реактивным артритом. Характерен односторонний сакроилеит, но на поздних стадиях болезни он становится двусторонним.
У мужчин, кроме уретрита, часто наблюдается простатит. У женщин нередко развивается цервицит и сальпингит, которые могут иметь хламидийную природу, но могут быть и асептическими; отмечается также вульвовагинит и пиурия с отрицательными посевами мочи.
Поражение глаз наблюдается часто — типичен конъюнктивит; может возникать иридоциклит. Эти патологические процессы обычно разрешаются в течение недель (реже — месяцев), но при иридоциклите возможен и неблагоприятный исход со значительным снижением остроты зрения.
Поражение слизистых оболочек и кожи. Бывают эрозии на слизистой оболочке рта — обычно поверхностные и быстро заживающие.
Balantidiscircinata — небольшие округлые безболезненные язвы на головке полового члена; возможно наслоение вторичной инфекции. У некоторых женщин с реактивным артритом развивается язвенный вульвит.
Бленорейная кератодермия наблюдается у 10-15% больных и характеризуется появлением везикул (на фоне эритематозных пятен) и папул, которые подвергаются ороговению и покрываются коркой. Обычная локализация — подошвы, но описанные поражения могут появляться на пальцах ног, на мошонке и пенисе, на ладонях, на туловище, на волосистой части головы. Во многих случаях эти изменения невозможно отличить от пустулезного псориаза. Бленорейная кератодермия может быть особенно распространенной улиц с иммунодефицитом.
Ногти у многих больных с реактивным артритом утолщаются, становятся жесткими, возникает подногтевой гиперкератоз; в результате ногти приподнимаются над ногтевым ложем, выражены явления онихолиза.
Поражения сердца наблюдаются приблизительно у 10% больных с затяжным течением реактивного артрита. Они заключаются в нарушении АВ-проводимости различной степени (вплоть до полной АВ-блокады), что связывают с развитием миокардита. В результате аортита возникает фиброз и утолщение стенок аортального клапана; это может вызвать аортальную регургитацию. Клинические проявления аортальной недостаточности обнаруживаются у больных с хроническим течением реактивного артрита через много лет после начала заболевания.
Режим
Больным с реактивным артритом следует избегать длительного постельного режима, что позволяет предупредить развитие тугоподвижности суставов.
Этиотропная терапия
Должна проводиться всем пациентам, у которых выделены возбудители уретрита или кишечной инфекции, связанные с развитием реактивного артрита.
При хламидиозе назначают полусинтетическое производное тетрациклина — доксициклин 0,1 г 2 раза вдень в течение 3 мес. Возможно использование тетрациклина — 0,25 г 4 раза в день. В случае острого хламидиоза это лечение может сократить время выздоровления от артрита; при хроническом хламидиозе результат такого лечения менее определенный. Тетрациклин обладает коллагенолитическим действием и подавляет активность металлопротеиназ, что также может способствовать его лечебному эффекту при реактивным артритом.
При кишечных инфекциях рекомендуют бисептол или хинолоны на протяжении 2 нед, но эта терапия на течение артрита заметно не влияет.
Другие методы
Включают прежде всего применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Используют индометацин 25-50 мг 4 раза в день и другие НПВП. Прежде чем судить об эффекте этих препаратов, необходимо применять их в терапевтической дозе в течение месяца; отмену их производят путем постепенного снижения дозы.
При упорном болевом синдроме можно попробовать фенилбутазон (бутадион), однако он обладает большим числом побочных эффектов по сравнению с другими НПВП. При энтезопатиях, например, болях в области ахиллова сухожилия и при нагрузке на пятку, можно использовать местные инъекции кортикостероидов.
У больных с затяжным течением артрита и при отсутствии эффекта от вышеперечисленного добавляют сульфасалазин в дозе 1 г 2 раза в сутки; улучшение обычно наступает в срок от 2 до 6 мес.
Пациентам с упорно не стихающим артритом может быть назначен преднизолон в дозе 20-40 мг/сут, однако при этом редко отмечается значительное улучшение. Таким больным предпочтительнее терапия метотрексатом в дозе 20—50 мг 1 раз в неделю; при достижении ремиссии поддерживающая доза составляет 5-15 мг/нед. Эффективен также азатиоприн в суточной дозе 1—2 мг/кг массы тела. При планировании лечения цитостатиками и иммуносупрессорами следует убедиться, что у больного нет ВИЧ-инфекции, при которой эти лекарства противопоказаны.
Имеются указания на то, что у больных с рефрактерным реактивным артритом могут вызвать улучшение препараты, подавляющие активность фактора некроза опухолей, в частности, этанерцет и инфликсимаб.
Препараты золота, пеницилламин и противомалярийные препараты при реактивном артрите неэффективны.
Бленорейную кератодермию лечат с помощью применяемых местно кортикостероидов и кератолитических средств. Более упорные проявления обычно уступают действию метотрексата.
Конъюнктивит часто разрешается самопроизвольно, но если он вызван хламидиями, требуется местное применение антибиотиков.
Иридоциклит лечат с применением кортикостероидов местно.
У больных реактивным артритом, имеющих ВИЧ-инфекцию, можно применять НПВП, фенилбутазон и сульфасалазин. У них часто наблюдается тяжелое поражение кожи; имеется указание на положительный эффект в таких случаях антиретровирусного препарата зидовудина.
Профилактика реактивного артрита
Считают, что раннее лечение хламидийного уретрита с помощью тетрациклинов может предупреждать развитие реактивного артрита. Профилактическая роль антибактериального лечения в отношении реактивного артрита, который развился на фоне кишечных инфекций, не доказана.
